（別添）

第　　　　号

年　　　月　　　日

（消防本部を置かない市町村の場合）都道府県知事
消防本部消防長

火災原因調査の要請について

次の火災について、消防法第35条の3の2に規定する消防庁長官の火災原因調査を求めます。